Обязательное медицинское страхование: как работает полис ОМС

Как выглядит полис ОМС

Полисы действительные на территории РФ могут иметь вид:

• бумажного бланка с водяными знаками, на него нанесены данные застрахованного лица, серия и номер документа;
• пластиковой карточки с индивидуальным номером и нанесенными на нее данными и росписью владельца;
• цифрового полиса в виде электронной записи в реестре;

Независимо от вида носителя все полисы являются действующими.

С 1 декабря 2022 года страховые компании стали формировать медицинские полисы в электронном виде. На руки получателю услуг выдается выписка, содержащая номер полиса и данные владельца.

Штрих-код выписки содержит информацию и по этому коду больничное учреждение подает данные об оказанной медицинской услуге в страховую компанию. После чего страховая компания перечисляет больнице сумму, в которую обошлось лечение пациента.

Как узнать свой полис ОМС

В каждом полисе указана серия и номер страховки. По новым правилам полисы ОМС содержат единый индивидуальный номер из 16 цифр. Полис часто просят предъявить в поликлинике или в случае вызова скорой помощи. Восстановить данные утерянного полиса совсем несложно.

Какими способами можно восстановить полис ОМС:

• на портале Госуслуг в личном кабинете;
• обратившись в страховую компанию, выдавшую полис, это можно сделать в ее офисах или онлайн;
• узнать данные на сайте ТФОМС;
• если имеется медкарта в поликлинике, то номер полиса указан на ней.

Проверять актуальность своего полиса иногда требуется из-за того, что страховая компания прекратила свое существование. В таком случае нужно обращаться за полисом к другому страховщику. С 2023 года в РФ действует единая электронная система, куда занесены все застрахованные. Иногда больница может еще не быть подключена к системе, поэтому полис лучше иметь при себе.

С 1 декабря 2022 года при оформлении полиса впервые или его восстановлении на руки выдается не сам полис, а справка о нем, содержащая все сведения из компании страховщика, эта справка приравнивается к полису.

Обязательное медицинское страхование

Государство для обеспечения граждан медицинской помощью выбрало способ обязательного медицинского страхования. Управляет системой страховой медицины фонд ОМС, из него поступают денежные средства в медицинские учреждения. Государство тоже принимает участие в финансировании медицины, например, в случаях редких (орфанных) заболеваний или медпомощи некоторым категориям граждан.

Обязательную бесплатную страховку на получение базовых медицинских услуг получает каждый гражданин РФ, а также иностранцы, легально находящиеся на ее территории. В отличие от иностранных граждан у наших соотечественников полис бессрочный.

Государственные медицинские учреждения обязаны оказать вид медицинской помощи, на который имеет право владелец полиса. За оказание застрахованному лицу медицинской услуги больница получает денежное возмещение из фонда ОМС.

Кто платит страховые взносы в фонд ОМС:

• работодатели за работников;
• ИП сами за себя;
• власти субъекта если человек нетрудоспособен, не имеет работы или находится в детском возрасте.

Тарифы страховых взносов в фонды устанавливаются государством.

Полис обязательного медицинского страхования

Владельцы полиса ОМС имеют право на получение базовой медицинской помощи в экстренных случаях, при диагностике и лечении хронических заболеваний. Жизнь и здоровье медики спасут, но вот сделать липосакцию или поставить виниры по полису ОМС не удастся. Стоматологическое протезирование не входит в систему ОМС.

На полисе указан срок действия, однако, если он истек, то полис продолжает действовать и им можно пользоваться.

Кроме федеральной программы в регионах могут иметься свои программы, предоставляющие дополнительные опции по полису ОМС.

В случаях редкой болезни, требующей нестандартных методов лечения и дорогостоящих препаратов, лучше сразу обращаться в Федеральный фонд ОМС, поскольку в бюджетах фондов субъекта может не оказаться необходимого финансирования.

Полис ОМС что это

Полис обязательного медицинского страхования это документ, дающий человеку право на бесплатную медицинскую помощь.

Основные услуги, на которые имеет право застрахованный:

• консультация врача;
• диагностические обследования;
• вызов врача поликлиники на дом;
• вызов скорой /неотложной помощи;
• получение высокотехнологичной медицинской помощи;
• лечение в коммерческой клинике, участвующей в программе ОМС.

Получив полис ОМС, человек прикрепляется к поликлинике по месту жительства, где проходит обследование и лечение.

Программа обязательного медицинского страхования

Рассмотрим подробнее перечень базовых услуг, который предлагает программа ОМС:

• Диагностика. Врач дает направления на анализы, при необходимости направляет к профильным узким специалистам. Кроме лабораторных анализов бесплатно можно пройти УЗИ, КТ, МРТ, а также флюорографию, ЭКГ, маммографию, но только по направлению.
• Диспансеризация – для лиц, не достигших 40 лет один раз в 3 года, после 40 ежегодно.
• Стоматологическая помощь в рамках ОМС предусматривает лечение острой боли, удаление зуба, пломбирование кариеса.
• Вакцинация (по полису ОМС пациент не имеет права выбирать производителя вакцины).
• Прохождение процедуры ЭКО и бесплатная помощь при гинекологических заболеваниях.
• Высокотехнологичная медицинская помощь в виде сложных операций при предоставлении квоты.
• Ведение беременности и родов.
• Льготная или бесплатная выдача лекарств при болезнях, указанных в списке, а также отдельным категориям граждан.

Уточнять перечень услуг в рамках федеральной и региональной программ можно на сайте Минздрава РФ или своего региона.

Система обязательного медицинского страхования

Возглавляет систему ОМС Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).  Напрямую он с медучреждениями не взаимодействует, в каждом регионе создаются территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

Как работает система ОМС в России:

• ФФОМС передает часть денег, собранных из взносов, в региональные фонды.
• Страховые медицинские организации (СМО) занимаются распределением средств ТФОМС по конкретным медучреждениям и контролируют качество медицинских услуг.

Если СМО находят нарушения в работе клиники то на медучреждение накладывается штраф. Деньги поступают на счет страховой компании.

Федеральная программа обязательного медицинского страхования

Правительством утверждена Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2023 году. Кроме того, в Программе приведены положения на плановый период до 2025 года. Она находится в открытом доступе на сайте Минздрава.

Федеральная программа предусматривает:

• оказание первичной доврачебной и врачебной медицинской помощи, в том числе специализированных и высокотехнологичных видов;
• скорой медицинской помощи;
• паллиативной медицинской помощи, в том числе ее специализированных видов;
• диспансеризацию и диспансерное наблюдение больных, страдающих хроническими заболеваниями;
• перечень жизненно необходимых лекарств и имплантатов.

Каждое медицинское учреждение обязано предоставлять услуги, предусмотренные полисом ОМС. Конфликтные ситуации с администрацией больницы можно разрешать в вышестоящей инстанции, обратившись в ТФОМС или ФОМС, а также в судебном порядке.

Краткое заключение

Гражданам, имеющим полис ОМС необходимо знать:

• ОМС – государственная программа страхования, по которой медпомощь оказывается бесплатно;
• неотложная стоматолгичнская помощь тоже входит в ОМС;
• по программе государственного страхования пациент получает жизненно важные лекарства со скидкой;
• оформить полис можно онлайн на Госуслугах или сайте страховой компании;
• в конфликтной ситуации страховая компания будет на стороне пациента;
• бесплатное медицинское обслуживание предоставляется, потому что граждане перечисляют налоги и взносы;
• полис ОМС для граждан РФ бессрочный;
• экстренная медицинская помощь оказывается бесплатно даже при отсутствии необходимых документов.