Образец заявления на санаторную путёвку

Как грамотно написать заявление на путевку в санаторий, чтобы врачи не отказали в курсе лечения и/или реабилитации, а ФСС оплатил её, а также проезд до места восстановления здоровья и обратно? Образец заявления на путевку в санаторий законодательством предусмотрен. Рассказываем, как его применять и что должно включать такое заявление.

Рекомендованный бланк заявления на путевку в санаторий

Приказом Минздравсоцразвития России от 27 марта 2012 года № 271н утверждён Административный регламент. Согласно его положениям, Фонд соцстраха в целях профилактики основных заболеваний предоставляет при наличии врачебных показаний:

  • направления на лечение в санаториях, на курортах;
  • бесплатный проезд на межгородском транспорте к месту восстановительных процедур и обратно.

Приложением № 4 к указанному регламенту закреплено заявление на получение путевки в санаторий.


Многие не знают, как написать заявление на путевку в санаторий. Но исходя из буквы закона, подать заявление на путевку в санаторий можно в свободной форме, а не только по той, что закреплена Административным регламентом ФСС. Последняя носит лишь рекомендательный характер. То есть, формально заставить вас переписывать заявление на предоставление санаторно-курортной путевки – оснований нет.

Форма заявления

Согласно Административному регламенту ФСС, заявление на санаторную путевку выглядит следующим образом:

Форма заявления

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения

Место рождения

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа
серия
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Представитель заявителя

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

Дата рождения

Место рождения

Документ, удостоверяющий личность:

вид документа
серия
выдан
(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:

(наименование и номер документа, наименование органа,

выдавшего документ, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона Российской Федерации от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи” в 20____ году.

Приложение:

Справка для получения путевки по форме № 070/у-04

(указать номер справки и дату ее выдачи, наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку)

(подпись заявителя)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя/представителя заявителя (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве

экземпляров приняты “ , зарегистрированы под № .
М.П.
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата)
Читайте также  Перейти от одного сотового оператора к другому со своим номером можно будет быстрее

Как видно, эта форма заявления на путевку в санаторий довольно проста в заполнении, поскольку максимально приближена к рукописному прошению.

Заметьте, что в заявлении на получение санаторно-курортной путевки необходимо сослаться на полученную до этого в поликлинике справку по форме 070/у. Ею врачи как бы дают добро пациенту на санаторные процедуры. Необходимы следующие реквизиты этой справки:

  • дата выдачи;
  • номер;
  • название и место нахождения медучреждения, которое оформило справку.

С нашего сайта актуальный в 2018 году образец заявления на санаторную путевку можно скачать по прямой ссылке здесь.

Также см. «Справка на санаторно-курортное лечение: форма 070/у».

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Загрузка...