Далеко не все знают, кто такой – страховой представитель ОМС. А этот специалист обязан помочь, если пациент понимает, что его право на бесплатную медицинскую помощь нарушено. Рассказываем о функциях, которые лежат на таком представителе и какие спорные ситуации он обязан разрешать.
Статус
По общему правилу страховые медицинские представители – это сотрудники страховой медицинской компании, прошедший специальное обучение, представляющие интересы и обеспечивающий индивидуальное сопровождение пациента при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.
Также см. «Какие виды медицинской помощи гарантированно бесплатные?».
Что делает
Страховой представитель:
- предоставляет вам справочно-консультативную информацию, в т. ч. о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской компании, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса ОМС;
- информирует вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;
- консультирует вас по вопросам оказания медицинской помощи;
- сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;
- помогает подобрать медицинскую организацию, в т. ч. оказывающую специализированную медпомощь;
- контролирует прохождение вами диспансеризации;
- организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.
Также см. «Куда и к кому обращаться, если нарушено право на бесплатную медицинскую помощь?».
Отметим, что страховой представитель в медицинской организации не находится. Его контакты обычно есть на полисе ОМС (номер телефона).
Какие ситуации разрешает
Кроме того, можно обращаться в офис страховой медицинской компании напрямую к страховому представителю в следующих ситуациях:
- отказ в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;
- нарушение предельных сроков ожидания плановой, неотложной и экстренной медпомощи;
- отказ в бесплатном предоставлении лекарств, медицинских изделий, лечебного питания – всего того, что предусмотрено Программой ОМС;
- когда вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медпоказаниям назначил ваш лечащий врач;
- иных случаях, когда считаете, что ваши права нарушаются.
СОВЕТ
Если вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую компанию, где помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – организовать их возврат.
Источник: Памятка Минздрава России для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи.