Добровольное медицинское страхование: что можно получить по полису ДМС

Полис ДМС

Из самого названия понятно, что в отличие от полиса ОМС, на который имеет право каждый гражданин РФ, эта страховка добровольная. Юридически она относится к виду личного страхования и регулируется ст. 934 ГК РФ. Условия и тарифы определяются компанией-страховщиком, но их всегда можно корректировать по согласованию сторон.

Кто является стороной договора ДМС? Это компания-страховщик, выдающая полис и страхователь, обязанный внести за страхование денежную сумму. Страхователем может быть сам человек как физическое лицо, но чаще договоры заключаются между работодателем и страховщиком в пользу работника – застрахованного лица.

Обладать полисом ДМС считается достаточно престижным, так как вы получаете услугу в комфортных условиях, получая внимательное отношение медработников.

Полис ДМС в печатном виде представляет собой довольно объемный документ.

В нем указываются:

• данные страховой компании, застрахованного лица и страхователя;
• список лечебных учреждений, в которых оказывается амбулаторная или стационарная помощь;
• список дополнительных услуг, оказываемых по страховке, например ― страховка в деловых и туристических поездках;
• перечисление заболеваний, которые не покрываются страховым возмещением.

В списке могут быть как коммерческие клиники, так и государственные. Как правило, это крупные центры с хорошей медицинской базой. В экстренных случаях гарантирован вызов частной скорой помощи.

Считать, что полис ДМС откроет двери в любую клинику ошибочно – сверх списка указанных услуг больницы оказывать помощь не будут.

Полис добровольного медицинского страхования

Полис ДМС выдается на руки застрахованному лицу в печатном или электронном виде. Наиболее распространены две формы добровольного медстрахования:

• частное (индивидуальное) страхование;
• коллективное (корпоративное) страхование.

Особенностью договоров ДМС является то, что в полис можно вписывать родственников и распространять страховую защиту на них. Страхователь может внести в договор ДМС большое количество опций, но не забывайте, что за это нужно платить.

Зато такой страховкой можно покрыть дорогостоящее протезирование, лечение в санатории или за рубежом, а также вип-палату в случаях госпитализации или круглосуточные услуги личного врача.

Программа добровольного медицинского страхования

Страховые компании предлагают различные уровни услуг по ДМС. Если заключать договор в индивидуальном порядке, советуем внимательно читать все условия. Приведем примеры программ в зависимости от стоимости страховки.

Базовая стандартная программа ДМС

Включает список медицинских услуг, многие из которых имеют аналоги по программе ОМС. Стоимость в пределах 20 тыс. рублей.

В программу включается:

• оказание услуг в коммерческих и государственных клиниках по списку, утвержденному страховой компанией;
• амбулаторное лечение без очереди;
• вызов экстренной помощи и врача на дом по списку страховщика, с ограничением по количеству вызовов в течение года;
• консультации узких специалистов (самых основных);
• диагностические мероприятия, такие, как сдача некоторых анализов, рентенография, УЗИ-диагностика с указанием количества процедур (обычно не более 10 в течение года);
• список физиопроцедур тоже ограничен;
• госпитализация и стационарное лечение в клиниках в условиях повышенной комфортности;
• программа стоматологии минимальна – лечение зубов с анестезией, некоторые виды дорогих пломбировочных материалов, список уходовых процедур;
• выдача листка нетрудоспособности.

Расширенная программа ДМС

Стоимость страховки в среднем находится в пределах 50 тыс. В полисе дополнительно к услугам базовой программы указаны:

• список клиник и медцентров более широкий;
• количество анализов и физиопроцедур не ограничивается в течение года;
• большой список врачей профильных узких специальностей, включая дерматолога, маммолога и др.;
• возможность плановой госпитализации по показаниям;
• Travel-опция для путешествий;
• услуги личного врача в виде консультаций в любое время суток;
• профосмотры и санаторно-курортное лечение.

Полная программа ДМС

В дополнение к услугам предыдущих программ сюда включают:

• доступ в дорогие клиники частной медицины и крупные профильные медцентры;
• дорогостоящая диагностика, например ― МРТ, КТ, КЛКТ, сцинтиграфия, сложные иммунологические обследования;
• госпитализация по показаниям в палаты премиального уровня;
• весь комплекс стоматологических услуг, включая протезирование и установку имплантов;
• ведение беременности и роды в условиях повышенной комфортности под наблюдением персонального акушера-гинеколога;
• бесплатные услуги психотерапевта;
• лечение и диагностика за рубежом.

Мы приводим примерный перечень по каждой программе. Страховые компании предлагают свой список услуг по страховке, поэтому договор необходимо читать внимательно.

Суть добровольного медицинского страхования

Страховая программа ДМС гарантирует медицинское обслуживание в соответствии с пунктами заключенного договора. Список услуг страхователь может выбирать. От объема страховки зависит напрямую и страховая премия ― сумма, которую страхователь выплачивает страховщику.

При наступлении страхового случая – заболевания, необходимости стоматологического или санаторно-курортного лечения, все расходы клиники компенсируются из фонда страховой компании.

Добровольное медицинское страхование позволяет лечиться в государственных или частных клиниках. Они указаны в полисе ДМС и другие медучреждения пациента по ДМС не примут. Суть ДМС в том, что застрахованному лицу оказываются медицинские услуги сверх государственных услуг страхования.

По договору добровольного медицинского страхования компании-страховщики заключают соглашения с клиниками, которые обязуются лечить и обследовать застрахованное лицо в объеме, предусмотренном полисом ДМС. Договор вступает в силу с момента уплаты страховой премии страхователем.

Права компании-страховщика по договору ДМС:

• проверка данных, указанных страхователем;
• проверка обоснованности и количества медицинских услуг, оказанных клиникой.

Страхователь обязан:

• уплатить страховую премию в сроки и размере, указанные в договоре;
• сообщить о своих имеющихся заболеваниях, если они влияют на оценки страховых рисков;
• ставить в известность страховщика, если клиника откажет в предоставлении услуги.

Страхователь вправе требовать от медицинского учреждения оказания услуг, указанных в договоре.

Услуги добровольного медицинского страхования

Главное отличие добровольного медицинского страхования от обязательного государственного в том, что не предусмотренные договором услуги ни одна клиника оказывать не будет, несмотря на тяжесть состояния больного.

Договор коммерческий и страховая компания не выделит средств лечебному учреждению в случае, если застрахованного пролечат в нарушение условий договора ДМС.

Для страховщика важно получение прибыли, поэтому пациентам с тяжелыми формами хронических заболеваний в выдаче полиса ДМС обычно отказывают. Какие случаи чаще всего не подпадают под страховку ДМС:

• онкологические заболевания;
• сахарный диабет и другие тяжелые хронические эндокринные патологии;
• опасные инфекционные болезни типа оспы, чумы, ящура и др.;
• ЗППП и ВИЧ;
• туберкулез;
• психические расстройства;
• врожденные пороки строения и аномалии развития;
• осложнения беременности;
• процедуры ЭКО.

Если у обладателя полиса ДМС имеется хроническое заболевание, то при возникновении угрозы жизни в остром состоянии по полису ДМС его все равно пролечат, но вот плановые госпитализации в базовых полисах ДМС не предусмотрены.

Что касается сложной высокотехнологичной помощи (пересадка почки, протезирование сердечных клапанов и др.), тут полис ДМС вряд ли поможет. Такие услуги оплачиваются государством по региональным и федеральным программам.

Краткий итог

• страховка ДМС это не получение доступа в элитные клиники, а защита в случае заболевания;
• полис ДМС не лишает человека права лечиться по полису ОМС;
• если в вашем полисе ДМС нет списка услуг, то можно запросить его в страховой компании или в кадровой службе своего предприятия;
• полис ДМС для частного страхования стоит недешево, но при наступлении страхового случая позволяет существенно сэкономить;
• страховку ДМС можно оформить на любых родственников;
• при покупке полиса ДМС государство предоставляет налоговый вычет.