(должность и Ф.И.О. руководителя организации)	
	
Заявление	
Я,		
(Ф.И.О. полностью)	
зарегистрированная и проживающая по адресу		
	
паспорт		выдан		
прошу:	
•	предоставить мне отпуск по уходу за моим ребенком - 		
		(Ф.И.О. ребенка полностью)	
		
	с		и до достижения им возраста трех лет		
	(дата)	
•	выплачивать ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет		

Приложения:	
•	копия свидетельства о рождении ребенка		
	(Ф.И.О. ребенка и реквизиты свидетельства)	
•	справка с места работы отца ребенка -		- о том, что он	
		(Ф.И.О. отца)		
	отпуск по уходу за ребенком		не использует и пособие не получает.	
		(Ф.И.О. ребенка)		
	
			202		г.	
(подпись работника)