Приложение № 3
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 17.11.2016 № 457
Форма 23 - ФСС РФ
Руководителю № 10 ГУ МРО ФСС РФ

Толкачёвой Н.С.
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика, Ф.И.О.)
Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов
в Фонд социального страхования Российской Федерации
Страхователь  Общество с ограниченной ответственностью «Гуру»

(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер
в территориальном органе страховщика	1234567894	,	
код подчиненности	12457	,	
ИНН	7719458789	,	
КПП	771901001	,	
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица	105318, Москва, ул. Ткацкая, д. 14, стр. 7, оф. 5	,	
в соответствии со статьей 26.12 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” просит произвести возврат сумм излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, пеней и штрафов (нужное подчеркнуть) (далее  страховые взносы, пени, штрафы) в Фонд социального страхования Российской Федерации в следующих размерах:
Наименование показателя	Сумма (в рублях и копейках)	
Страховые взносы	10 000,00	
Пени	-	
Штрафы	-	
путем перечисления денежных средств на счет страхователя
№	44557788996633225000001	в банке	ПАО Сбербанк России	
			(полное наименование банка)	

ИНН	7718568923	КПП	771801001	корр/счет	4578856580012	

БИК	4578001	ОКТМО	3141974	

№ лицевого счета *		КБК		

(наименование финансового органа)
Генеральный директор		Краснов		Краснов В.В.		8(495)478-78-89	
(должность руководителя организации (обособленного подразделения)**		(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	

Главный бухгалтер ***	Широкова		Широкова Е.А.		8(495)478-78-92	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(контактный телефон)	
от  	23.04.2018
(дата)
Место печати (при наличии) страхователя
Законный или уполномоченный представитель страхователя	Круглов		Круглов П.А.		23.04.2018	
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя страхователя
паспорт РФ, серия 4515 номер 444555, выдан 25.09.2015 УФМС России по г. Москве по району Сокол,

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя страхователя
Доверенность № 1 от 02.04.2018 № 10-д/18