ПРОТОКОЛ №		
ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ
Дата проверки  

Причина проверки  

Комиссия  
(наименование комиссии)
в составе:
председатель комиссии  
(должность, фамилия и инициалы)
члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

провела проверку знаний нормативных документов, инструкций (указать наименования).

Проверяемый:
фамилия, имя, отчество  

место работы  

должность  

дата предыдущей проверки  

оценка, группа по электробезопасности  

Результаты проверки знаний:
по устройству электроустановок и технической эксплуатации  

по охране труда  

по пожарной безопасности  

других правил и инструкций органов государственного надзора  

(наименование правил)
Заключение комиссии:
общая оценка  

группа по электробезопасности  

продолжительность дублирования *  
,
допущен в качестве **  

к работам в электроустановках напряжением ***  

дата следующей проверки  

Подписи:
председатель комиссии  	
(подпись, фамилия и инициалы)
члены комиссии
	
(подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля ****
	
(подпись, фамилия и инициалы)
С заключением комиссии ознакомлен  	
(подпись, фамилия и инициалы)